律师代理案例

王某某与某某保险公司履行

保险合同纠纷案件

【案情简介】

2022年1月王某某购买某某保险公司了的【个人住院医疗保险】2022版A款保险产品，保险期间为2022年1月11日至2023年1月10日止。2022年1月13日王某某因右上肺腺癌伴转移、不稳定性心绞痛、心律不齐入住当地医院进行治疗，共花费医药费70000元。根据双方签订保险合同约定王某某以参加社会基本医疗保险身份投保，某某保险公司履行保险合同应对扣除医保支付部分后剩余的医疗费40000元予以理赔。

某某保险公司以保险期为2022年1月11日﹣2023年1月10日，等待期为三十日（含）。但经过某某保险公司调查，王某某在2022年1月13日在医院住院治疗，入院记录中明确记载王某某系9天前出现胸闷、伴气短、无大汗、心悸、恶心、呕吐、晕厥等症状，并且发现高血压1月，由此可知，王某某的本次治疗属于是在等待期内发生的病症，对王某某的提出的保险理赔 以在等待期内发病为理由， 不承担赔偿责任进行拒赔。王某某将某某保险公司诉至法院，要求保险公司履行赔偿义务。

【律师代理意见】

一、在等待期内发病，但超过等待期后确诊，拒赔理由不成立

王某某在保险合同等待期内出现胸闷、伴气短、无大汗、心悸、恶心、呕吐、晕厥等症状，但并未确诊。王某某在2022年1月13日入住医院进行治疗，才被确诊，应以确诊时间为准，此时已过等待期，且在签订合同前保险公司有义务对被保险人的身体健康状况进行检查确认，因此某某保险公司不能以未过等待期作为拒付赔偿的理由。

二、保险公司未能尽到免责提醒义务

1、依据保险合同12条的约定在等待期内发病的保险公司不承担赔、偿责任，王某某的情况并不属于保险合同约定的拒赔的情况。王某某并不是在等待期内接受检查，是在等待期后确诊的情况。因为王某某没有在等待期内接受检查，王某某是在住院后才接受医生治疗时告知医生自己身体出现症状的情况，王某某在等待期内没有接受检查不符合保险合同12条的情况。

2、依据《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人对于上述免责条款的概念、内容及其法律后果应当向投保人作出常人能够理解的明确说明。同时依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”上诉人未提供有效证据证明对于该条免责条款的概念、内容及其法律后果已经向答辩人作出常人能够理解的解释说明。

【判决结果】

法院判决某某保险公司履行保险义务，支付王某某40000元医疗费。 （ 供稿：河南瑄楚律师事务所 姜小强 ）